Posterior Tibial Tendon Yetmezliği

Posterior tibial tendon (PTT) disfonksiyonu veya yetmezliği, ayak ve ayak bileğinin en sık görülen sorunlarından biridir. Bu tendon ayak tabanındaki kavis ve arkın oluşumunu sağlamaktadır. İltihaplanma veya yırtılma sonucu yetmezlik gelişip ayak tabanındaki destek kaybolduğu için düztabanlığa neden olabilir.

Çoğu hasta ameliyatsız tedavi edilebilir. Fakat bazen ameliyat gerekli olabilir. Ameliyat iltihaplı dokuyu çıkarmak veya küçük bir yırtığı onarmak kadar basit olabilir.

Anatomi

Posterior kelimesi arka demektir. Tibia ise bacak bölgesine denir. Bacağın arkasında yer alan bu tendona arka tibial tendon veya posterior tibial tendon (PTT)denilmekte olup bacağın en önemli tendonlarından biridir. Bu tendon kasları kemiklere bağlar. Baldırın arkasından başlar, ayak bileğinin iç kısmındaki kemiğin (medial molleol) altından geçer ve ayağın ortasında yer alan navikula isimli kemiğe yapışır. PTT'nin ana işlevi, yürürken ayak tabanı arkını oluşturmak ve ayağı desteklemektir.

Nedeni

Düşme gibi ani bir yaralanma, arka tibial tendonu yırtabilir veya iltihaplanmasına neden olabilir. Tendon ayrıca aşırı ve kronik kullanım nedeniyle de yırtılabilir. Örneğin, basketbol, tenis veya futbol gibi yüksek tempolu sporlarda, tekrarlayan kullanımdan dolayı tendonda ödem veya iltihaplanma olabilir. Tendon iltihaplandığında veya yırtıldığında, ayak tabanı çöker ve düzleşir. PTT yetmezliği kadınlarda ve 40 yaş üstü daha sık görülür. Ayrıca obezite, diyabet ve hipertansiyon risk faktörleridir.

Klinik Şikayetler

Ayak tabanı ve iç kısmında ağrı, şişlik mevcuttur.
Aktivite ile ağrı artar.
Ayak tabanı çöker, düz tabanlık, ayak bileği içe kayar. Bu nedenle ayak bileğinin dış kısmı baskı ve sıkışma nedeniyle ağrıyabilir.

Teşhis

Fiziksel Muayene de aşağıdaki bulgular görülebilir.

Arka tibial tendon boyunca şişlik: Bu şişlik, ayak bileğinin iç tarafına doğrudur.
Kazanılmış düz tabanlık
"Çok fazla parmak" işareti: Normalde ayak bileğine arkadan bakınca sadece serçe parmak görünür. Düz tabanlıkta ve ayak bileği içe çökünce öndeki tüm parmaklar görülebilir.
"Topuk yükseltme" testi: Tek ayak parmak uçlarında durabilmek için sağlıklı posterior tibial tendon olması gerekir.
Ayakda esneklik kaybı: Ayak da esneklik kabı ve sertleşme olabilir. Bu durumda eklem hareket açıklığında azalma olur.

Görüntüleme testleri olarak;

Röntgen: Kemik ve eklem yapılarını gösterir. Basarak düz yan grafide taban çökmesi net görülür. Ayrıca eklemlerde kireçlenme, artroz değerlendirilir. Ameliyat gerekli ise, hangi ameliyatın en yararlı olacağını belirlemede yardımcı olur.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR). Tendonlar ve kaslar gibi yumuşak dokuları çok iyi gösterir. Teşhis şüpheli ise MRI istenebilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT). Tomografi kemik yapıları çok iyi gösterir, kemikler hakkında röntgene göre çok daha detaylı bilgi verir. Enine, dikine, yatay ve 3 boyutlu çok kesitli görüntüler elde edilir. Ayrıca eklem kireçlenmesi ve bozulmaları hakkında ek bilgi sağlar.
Ultrason. Ultrason, yüksek frekanslı ses dalgalarıdır. Posterior tibial tendonda ki ödem hakkında bilgi verir.

Tedavi

1- Cerrahi Dışı Tedavi

Birçok hastada basit yaklaşımlar ile ameliyatsız tedavi edilebilir. Fakat erken tedavi ile bile ağrı 3 aydan uzun sürebilir. Bu yaklaşımlar:

Dinlenme : Ağrıyı kötüleştiren aktivitelerinden kaçınılmalıdır. Düşük enejili bisiklet ve yüzme gibi yük vermeden yapılan sporlar tolere edilebiliyor ise yapılabilir.

Buz : PTT 'nunen ağrılı bölgesine günde 3 veya 4 kez olmak üzere 20 dakika süreyle soğuk buz jelleri uygulayınız. Fakat doğrudan cilde buz uygulamayın. İnce bir bezin üzerinden ugulayınız. Buz ödem veya iltihabın azalmasına yardımcı olacaktır.
İlaçlar : Anti-enflamtuar ilaçlar ağrıyı ve iltihabı azaltır. Bu tür ilaçları egzersiz faaliyetinden yaklaşık yarım saat önce alınır ise tendonun etrafındaki iltihaplanmayı azaltır veya sınırlandırır.

İmmobilizasyon : Kısa bacak alçı veya yürüyüş botu 6 ila 8 hafta süreyle kullanılabilir. Fakat alçı kasların zayıflamasına neden olur ve bu nedenle sonrasında kas güçlendirme egzersizleri yapılır.

Tabanlık: Düztabanlık için sık kullanılan bir tedavi yöntemidir. Kişiye özel tabanlık ile ayak kontürü desteklenir. Kişiye özel tabanlıklar daha pahalıdır, fakat ayağın pozisyonunu daha iyi kontrol etmesini sağlar.

Fizik Tedavi : Posterior tibial tendonda hafif ila orta derecede hastalığı olan hastalara yardımcı olabilir.

Steroid Enjeksiyonu : Kortizon, tendonun etrafına enjekte edilen çok güçlü bir anti-enflamatuar ilaçtır. Posterior tibial tendona kortizon enjeksiyonu normalde çok kolay tercih edilmez. Çünkü tendonda kopma riski oluşur. Fakat klinik olarak çok etkili olup pratikte uygulanması sıktır.

2- Cerrahi Tedavi

Ameliyat tüm konservatif yaklaşımlar denenmesine ragmen ağrı 6 ay boyunca geçmezse yapılmalıdır. Ameliyat türü, tendon iltihabının (tendinit) nerede olduğuna ve tendonun ne kadar hasar gördüğüne bağlıdır. Birçok ameliyat türü vardır.

Aşil Tendonunda Uzama : Bu baldır kaslarının cerrahi olarak uzatılmasıdır. Ayak bileğini yukarı hareket ettirme kabiliyeti sınırlı hastalarda faydalıdır.

Tenosinovektomi (Tendonun Temizlenmesi) : Tendon iltihabının hafif olduğu, tendon üzerinde ağrı ve şişlik olduğunda kullanılır. Tendonu çevreleyen iltihaplı doku (sinovyum) temizlenir ve çıkarılır. Fakat ameliyatın en büyük riski, tendonda dejenerasyonun devam etmesi ve ağrının nüks etmesidir.

Tendon Transferi: Bu işlemde hastalıklı posterior tibial tendon çıkarılıp ayaktan başka bir tendon ile değiştirilir.

Osteotomi (Kemikleri Kesme ve Kaydırma): Osteotomi ile "normal" bir ayak taban arkı oluşturmak için kullanılır. Bu ameliyat genellikle topuk kemiğinde (kalkaneus) yapılır. Düztaban şiddetliyse, kemik grefti gerekebilir. Bu ameliyatlarda vida ve platin kullanılır. Böylece kesilen kemikler yerinde tutulu ve kaynaması sağlanır.

Artrodez: Bazen düztabanlık çok serttir veya ayağın arkasında da ayrıca kireçlenme oluşur. Bu durumlarda kemik kesileri (osteotomiler) ve tendon transferleri ile başarılı bir sonuç alınamamaktadır. Bu gibi durumlarda ayağın arkasındaki eklemler biribirine kaynatılır. Buna artrodez veya füzyon denilmektedir. Bu ameliyatta, eklemlerdeki kıkırdaklar alınarak kemikler birbirine platin ve vidalar ile tutturularak tespit edilir. Birçok kemik tek kemik haline dönüşür. Sonuçta eklem ortadan kalktığı için kısmı eklem hareket kaybı olur fakat ağrının sonlanmasında etkili bir yöntemdir. Fakat ayak bileğinin yukarı ve aşağı hareketi büyük ölçüde etkilenmez.

Komplikasyonlar

En sık görülen komplikasyon, ağrının tamamen geçmemesidir. Hem osteotomi hem de füzyon ameliyatlarında kaynamama olabilir. Yara enfeksiyonu da olası bir komplikasyondur.

Ameliyat Sonuçları

Birçok ameliyattan iyi sonuç alır. Cerrahi sonucu belirleyen ana faktörler düztabanlığının ciddiyetidir. Sorun ne kadar şiddetli olursa, iyileşme süresi o kadar uzun olur. Çoğu hastada tam iyileşme ve ağrının geçmes süresi 12 ay alabilir.

Op.Dr.Tahir Mutlu DUYMUŞ

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı

Keywords: düztanlık nedenleri, düztabanlık tedavisi, düztabanlık nedir, düztabanlık dereceleri, düztabanlığın teşhisi, düztabanlık genetik mi, düztabanlığın ameliyatı, posterior tibial tendon yetmezliği, posterior tibial tendon disfonksiyonu