Dirsek Üstü Kırıklar

Bu dirsek kırıkları erişkinlerde, çok yaygın olarak görülmemektedir. Erişkinlerde %2 oranında görülür. Dirsek karışık ve karmaşık bir eklemdir. Dirsek kırıkları humerus kırıkları gibi ön kol (radius ve ulna kemikleri ) kırıklarını da içerebilir.

Dirsek ve humerus anatomisi ve kırık

Anatomi

Dirsek üç kemikten oluşan bir eklemdir; Humerus, Radius ve Ulna.

Bu eklem bir menteşe gibi çalışır. Ön kol kendi ekseni etrafında dönme kabiliyetine sahiptir.

Humerus dirsek eklemi ile omuz eklemi arasında ki kemiğe verilen isimidir. Radius ve ulna ise dirsek eklemi ile el bileği arasında bulunan ön kol kemikleridir.

Dirsek anatomi: Üç Kemikten oluşur; Radius, Ulna, Humerus

Distal humerus dirsek ekleminin merkezidir. Radius kemiğinin başı, distal humerus kemiğinin etrafında dönerek ön kol ve el bileğine rotasyon- kendi ekseni etrafında dönme- yaptırır. Örneğin; el bileğini yukarı ve aşağı çevirme hareketlerini sağlamaktadır. Olekranon ise ulna kemiğinin distal ucu ile eklemleşen parçasıdır.

Dirsek Eklemi Yumuşak Dokular

Dirsek eklemi yumuşak dokular; Bağlar (ligament), Kaslar

Bağlar kemikler arası bağlantıyı sağlar

Kaslar ve tendonlar (Kirişler) dirsek ekleminde, kemiklerin birbiri etrafında hareketini sağlamaktadır.

Distal Humerus

Distal humerus, humerus alt ucuna verilen bir isimdir. Ulna ile eklemleşir ve ulna bu kemiğin etrafında döner. Bu dirsek ekleminin ana eklemidir.

Distal humerus dirseğin iç ve dış kenarlarında elle hissedilebilen çıkıntılara sahiptir ve iç kısımda elle hissedilen ve bazen ufak çarpmalarda dirsekten el parmaklarına kadar elektrik çarpmalarına sebep olabilen Ulnar sinir geçmektedir.

Distal gerçek dirsek ekleminin üst kısmını oluşturur ve kırıldığında dirsek eklemi imkânsız hale gelir.

Distal Humerus Kırığı

Distal humerus kırıkları yaygın olarak görülmez. Bu kırıklar genellikle izole olarak görülür fakat dirsek kırıkları bazen karmaşık bir kırığın bir parçası olabilirler.

Sebepler

Birçok nedenle görülebilirler;

Dirsek yüksek bir yerden dirsek üzerine düşmeler, trafik kazaları ve ya bazen el üzerine düşmelerde indirek kırıklarda görülebilir.

Klinik Bulgular ve Şikâyetler

Distal humerus kırıkları çok ağrılı olabilir ve hastalar el bilek ve dirseğini hareket ettirmekden kaçınırlar. Ek olarak;

• Şişme
• Dokunma ile ağrılı
• Sertlik
• İnstabilite hissi
• Cilt altında kırık kemik uçlarını hissetme
• Morarma

Hekim Muayenesi

Distal humerus kırıkları çok ağrılı olup hastalar direk acile başvurmalıdırlar. Bu tür hastalar dirseğini hareket ettiremezler.

Muayene sırasında, doktorunuz;

Ciltte bir kesik ve ya kanama var mı görmek isteyecektir. Kırık uçları ciltten dışarı çıkıp açık kırık şeklinde olabilir ki bu iltihap riski açısından çok önemlidir.

Dirsek çevresini elle hafif yoklayarak hassasiyet noktaları hissedilecektir. Bu diğer yaralanmaları tanımlayabilir, örneğin dirsek çıkığı.

Kan akımı açısından nabızlar değerlendirilir

Bazen Ulnar sinir yaralanma riski nedeniyle parmak hareketlerine bakılarak sinir muayenesi yapılır.

Hastanın şikâyetleri olması halinde diğer komşu eklemde gözden geçirilir.

Görüntüleme ve Testler

Röntgen tanı koymak için en yaygın kullanılan ve genellikle yeterli görüntüleme tekniğidir. X ışınları kemik gibi yoğun yapıları iyi gösterir. Kırık olup olmadığını gösterebilirler. Bunun için bir dirsek filmi çektirmek önemlidir.

Dirsek röntgeni sol da sağlam sağda kırık bir dirsek

Hastanın şikâyetine göre hekim üst kol, ön kol, omuz ve diğer yapılarında filmlerini isteyebilir. Diğer kırık ve ya çıkıkların ayrımında bu gerekli olabilir.

Tedavi

Acil servise başvurulduğunda, doktorunuz dirseği hareketsiz kılmak ve ya korumak için yarım alçıya almak isteyebilir.

Daha sonraki tedavide ise ek olarak buz ve ağrı kesici medikal tedavi uygulanabilir.

Distal humerus kırıklarının çoğu cerrahi tedavi gerektirirken, bazen stabil ve kaymamış kırıklara cerrahi müdahale gerekmeyebilir.

1- Cerrahi Dışı Tedavi

Eğer kırık ayrışmamış ve deplese değilse atel ve ya splint ile iyileşme sağlanabilir. Doktorunuz kırığın iyileşmesinde sizi çok yakın takibe alacaktır ve sıklıkla kontrol filmler çekecektir.

Birkaç haftalık kaymalarda kırık uçlarında herhangi bir kayma gözlenmez ise, doktorunuz dirsek hareketlerinizde kontrollü ve hafif hareketlere müsaade edecektir. Bu durum bir fizyoterapist eşliğinde olabilir.

Hasta süreçte yaralı kolu ile herhangi bir şeyi kaldırmayacaktır. Cerrahi olmayan tedavide hastanın kolu uzun süre alçı içinde kalabilir. Tedavi tamamlandıktan sonra kolda kas güçsüzlüğü ve hareket kaybı ile sertliğe karşı fizik tedavi desteği başlayacaktır.

Takip sürecinde kırık hattında kayma meydana gelirse cerrahi operasyon gerekebilir.

Uzun kol alçı ile tedavi

2- Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavide kırık uçları kaymış ise metal implant ve vidalar kullanılarak kırık uçları anatomik pozisyona getirilir ve iyileşene kadar tespit sağlar.

Cerrahi karar aşağıdaki durumlarda uygulanır;

• Ayrışmış deplese kırıklar
• Açık kırıklar; iltihap riski yüksektir, tetanoz aşısı yapılır, damardan antibiyotik tedavisi verilir. Açık yara yeri temizlenir ve hasta aynı seansta ameliyata alınabilir.
• Bazı şiddetli açık kırıklarda hekim geçici olarak eksternal tespit koyabilir ve cildin iyileşmesini bekleyebilir.
• Ameliyat sırasında anestezi genel de olabilir, lokal (sadece kolun uyuşturulması) de olabilir yada her ikisi de yapılabilir.
• Ameliyat için cerrah genellikle dirsek arkasından kesi yaparak kırık hattına ulaşır fakat bir çok ameliyat kesisi yöntemi vardır. Kemik parçalarını yerinde tutmak için çok çeşitli yöntemler vardır. Cerrahın tercihine göre;
• Teller/ Metal çubuklar
• Sadece vidalar
• Plak ve vida
• Kemik ve ya tendonlarda dikiler
• Ve ya yukarıdaki yöntemlerin kombinasyonu

Dirsek Ameliyatı sonrası kontrol filmi

Cerrahi Hususlar: Farklı kırıklar için spesik değerlendirmeler gerekebilir.

• Ulnar sinir yerleştirme: Çoğu durumda, cerrah nazikçe Ulnar siniri oluğundan nazikçe farklı ve güvenli bir alana geçici olarak taşır. Cerrahi sonunda Ulnar sinir tekrar olması gereken ve ya güvenli bir pozisyona taşınabilir. Cerrah bu kararı ameliyat içinde karar verir ve bu gelecekte Ulnar sinirle ilgili oluşabilecek problemleri önlemek içindir.
• Kemik Kaybı: Bazı durumlarda kemik ezilerek kemik kayıplarına yol açabilir bu durumda hastanın farlı bir yerinden ve ya kemik bankasından kemik dolguları kullanılabilir.
• Osteotomi: Bazı durumlarda kırık hattına ulaşmak için normal kemiklere kesisi (Olekranon osteotomisi) yapılır ve ameliyat sonrası tekrar tamiri yapılır.
• Dirsek Protezi: Eğer dirsek kırıkları toparlanamayacak kadar çok parçalı ise eklem protezi düşünülebilir. (özellikle yaşlılarda) Bu prosedür kalça ve diz eklem protezlerine benzer.

Ameliyat Komplikasyonları

Cerrahi ile ilgili riskler her ameliyatta olduğu gibi bu ameliyatlarda da vardır. Eğer yararları risklerinden fazla ise ameliyat doktor tarafından tavsiye edilir;

• Enfeksiyon
• Cerrahi ile ilişkili ağrı; anestezi tarafından kontrol edilebilir.
• Damar ve sinir yaralanması olabilir. Fakat bu durum düşük bir risk oranına sahiptir. Çok nadir durumda sinir yaralanmasına bağlı tekrar ameliyat gerekebilir.
• Kaynamama: Cerrah kırık iyileşmesini garanti etmez. Çok nadiren takipte implantlarda kırılma olabilir. Nedenleri ise;
• Hasta hekimin direktifleri dışında hareket eder, uyumsuz hasta profili.
• Hastanın iyileşmeyi yavaşlatan sağlık sorunları vardır; Şeker hastalığı, sigara kullanma vs
• Açık kırıklarda iyileşme genellikle yavaştır.
• Enfeksiyon gelişmesi kaynamaya engel olabilir ve ya yavaşlatabilir

Eğer kaynama başarısız olursa, daha fazla ameliyat gerekebilir.

Rehabilitasyon

Tedavi cerrahi gerektirsin veya gerektirmesin, kırık iyileşmesi sonrası ciddi bir fizik tedavi gerektirir.

1- Cerrahi Dışı Tedavi 

Rehabilitasyon tedaviden birkaç hafta sonra yavaş yavaş başlar. Nazik hareketlerle kol güçlendirme egzersizleri verilir.

2- Cerrahi Tedavi

Ameliyattan kısa bir süre sonra erken egzersizlere başlanır. Hastanın kolu bir splinte alınır ve konforu sağlanır. Ağrı kesiciler kullanılır ve cerrahiden 10-14 gün sonra dikişler alınır.

Fizik tedavi ise ameliyattan kısa bir süre sonra bazen 2.gün başlanır. Kol ve dirsek egzersizleri her gün birkaç kez yapılır ki bu son derece önemlidir. Evde yapması gerekenler reçete edilir.

Kısıtlamalar; Yaralı kol ile iş yapma ve nesneleri kaldırması ve taşıması kırık iyileşene kadar yasaktır. Buda yaklaşık 6-12 haftadır. Bu hastalar doktoru izin verene kadar araba kullanmamalıdırlar.

Yan Etkiler; Bazı durumlarda Ulnar sinirin etkilenmesine bağlı geçici uyuşmalar olabilir. Özellikle ameliyattan sonra erken dönemde hasta kolunu kendi kaldıramayabilir ve diğer kolu ile ve ya yardımcı birisi ile kolunu kaldırmak durumunda kalabilir.

Sonuçlar

Amaç kırık öncesi dirsek hareketlerini ve kas gücünü geri kazanmaktır. Bazı hastalar 6 haftada normal aktivitelerine geri dönebilirler. Birçok hastada filmlerde %100 iyileşme olmasına rağmen hale kendilerini tam iyileşmiş hissetmezler ve zaman geçtikçe iyileştiklerini hissedeceklerdir.
Kol gücünü kazanma çoğu zaman beklenenden uzun sürer ve altı aydan fazla sürer.

• Bazı durumlarda uzun süreli problemler olabilir;
• Eklem hareket açıklığında azalma olabilir. Bunu gidermek için iyi bir fizik tedavi şarttır.
• Heterotrofik Ossifikasyon (HO) ; Bu durum kas gibi yumuşak dokuların içine kemik dokusu oluşup büyümesidir ki bu durum nadir görülür. Bu durum dirsek hareketinin kısıtlanmasına yol açar. İlerlemesi durumunda daha fazla ameliyat gerekebilir.Birçok cerrah HO'nun neden olduğunu bazı hastalarda anlayamazlar fakat hastanın erken fizik tedaviye başlaması ve iyi olma inancı ile fizik tedaviye motive olmalarının riski azalttığına inanırlar. Fakat dirsek kireçlenmesi her zaman ağrılı değildir ve bazen tedavi gerektirmeyebilir.
• Dirsek kireçlenmesi; Uzun vadede bazı dirseklerde kireçlenme meydana gelebilir. Bu yıllar sonra gelişebilir.

Doktora Sorulması Gereken Sorular

1. Kolumu kullanarak ne zaman nesneleri kaldırmalıyım?
2. Ne zaman dirsek hareketlerine başlamalıyım?
3. İyileşmeyi etkileyen riskler?
4. Ameliyatın yarar ve riskleri?
5. Yakın ve uzak gelecekte iyileşme ile ilgili beklentilerin ne olmalı?

                                                                                                                                                       Op.Dr.Tahir Mutlu Duymuş

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı

Key Words : Dirsek Üstü Kırıklar, Futbol, Ameliyat Şart mı?, Dirsek  Ağrısı, Dirsek üstü Ampütasyon, Dirsek Humerus Kırığı, Dirsek tedavisi