Ön Çapraz Bağ Kopması

Ön çapraz bağ kopması dizin en sık görülen yaralanmalarından biridir. Çapraz bağı yırtığı meydana gelmiş hastaların çoğunda ön çapraz bağ tamamıyla kopmuş ise dizin eski fonksiyonlarını tekrar kazanmak için ameliyat gereklidir.

Ön çapraz bağ nasıl kopar? Ameliyat Gerekli midir? 

Bu makalenin amaçları:   

• Ameliyat öncesi neler yapılmalı?
• Ameliyat esnasında ne yapılıyor?                                                                                                                              

Ön Çapraz Bağ Kopması Ne Sıklıkla Görülür?

Kopmuş ön çapraz bağın ameliyatı ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu olarak isimlendirilir. Ülkemizde kayıtlı istatistik olmaması nedeniyle yıllık ortalama ÖÇB ameliyatı sayısı vermek zordur. Fakat ABD’de bu sayı yıllık 150.000 civarındadır. Ülkemizde de ameliyat olma sayısı yüksektir diyebilirim. Hastaların  eski fonksiyonlarını kazanmak istemesi bu ameliyatı olmaya karar verecek adayların sayısını artırmaktadır.

Diz Eklemi Nelerden Oluşur? Anatomisi Nasıldır?

Diz eklemi üç kemikten oluşur. Uyluk kemiği olan femur, kaval kemiği olan tibia ve diz kapağı olan patella isimli kemiklerden oluşur. Bu kemikleri birbirine bağlayan dört ana bağ vardır. Bunlar diz ekleminin bir arada durmasını ve stabil kalmasını sağlamaktadır. Bu bağlar ön çapraz bağ, arka çapraz bağ, dizin iç yan (medial) bağı ve dizin dış yan (lateral) bağlarıdır. Bu yan bağlar kollateral ligament olarakda isimlendirilir. Tıp dilinde bağ ligament olarak isimlendirilir. Örneğin ön çapraz bağ latincede anterior cruciate ligament olarak isimlendirilir. Arka çapraz bağ posterior cruciate ligament olarak isimlendirilirken, yan bağlar medial kollateral ve lateral kollateral bağlar olarak isimlendirilir.

• Ön çapraz bağ dizin ön kaçmasını engeller
• Arka çapraz bağ arkaya kaçmasını engeller
• Yan (Kollateral) Bağlar; Yan bağlar ise dizlerin yana ve içe bükülmesini engellemektedir.

Tüm bu bağ dizin karşı kuvvetlere karşı direncini artırmakta ve dizin stabil bir eklem olarak çalışmasını sağlamaktadır.

• Ön ve arka çapraz bağlar diz eklemin tam ortası ve içinde yan yana yer almakta, birbirleri üzerinde X şeklinde çaprazlaştıkları için çapraz bağ olarak isimlendirilmiştir. Dizin arkasında yer alana arka önünde yer alana ise ön çapraz bağ denir.(resim 4)  Bu yapılar dizin öne ve arkaya hareketini kontrol etmekte ve dizin kendi ekseni etrafında dönme kararlılığını sağlamaktadırlar.

• Ön çapraz Bağ (ÖÇB) = (ACL-anterior cruciate ligament)

ÖÇB dizin tam ortasında uyluk ve kaval kemiklerini birbirine bağlamakta olup ortalama 2-3 cm boyunda ve 8 mm çaplarında sert, beyaz, elastikiyeti olmayan, kaval kemiğin eminensia denen çıkıntısından başlayıp uyluk kemiğindeki çentiğin dış yüzüne ve arkasına doğru yapışan bir bağdır.(Resim 5) Resim de artroskopik olarak görülmektedir.Kırmızı işaret ÖÇB iken mavi işaret arka çapraz bağı göstermektedir.

 Ayrıca öç çapraz bağ kendi içinde anteromedial ve posterolateral şeklinde iki ana bant tan oluşur.Bu bantların biri dizi ön-arka planda hareketini kontrol ederken diğeri de dizin kendi ekseni etrafında dönmesini engellemektedir. Ön çapraz bağ’ın kısmı (parsiyel) kopmalarında bu banttan sadece biri veya bir kısmı veya bir bant tam diğer bant kısmi kopabilir. Bazen de kısmı yırtıkla birlikte geri kalan sağlam kısımda uzama (elongasyon) olabilmekte ki bu durumda dizin stabilitesini bozabilmektedir. Kısacası ÖÇB yi tek bir bağ olarak düşünmemek gerekir. İki banttan oluşmakta hatta son çalışmalarda üçüncü bir bant da olduğu ve bu da intermediate olarak isimlendirilmektedir.

• Menisküs

Uyluk ve kaval kemiklerini birbirine bağlayan dört ana bağ var iken bu kemiklerin arasında, eklem içi yerleşimli iki adet bir iç kışında diğeri dış kısımda yarım ay şeklinde kıkırdak kıvamda menüsküs isimli anatomik yapılar vardır. Bunlar diz eklemlerine binen yükün azalmasını sağlamakta ve diz ekleminin birbirini üstünde kayganlığını artırmaktadır. Adeta arabaların amortisörü gibi çalışmaktadırlar. Şok absorbsiyon yaparlar ve ayrıca dizin stabilitesine katkıları vardır(resim 6).

Menisküsler stabil olamayan dizlerde dizin her çıkmasında veya ön çapraz bağın kopması esnasında yırtılabilirler. Bu durum başka sorunları da beraberinde getirebilir. Zaman içinde dizin amortisör mekanizmalarını azalır, kıkırdak hasarı ve dizde kireçlenme gibi ciddi sorunlara yol açabilir. Kısacası stabil olmayan diz menisküs yırtığı ve diz kireçlenmesi ile sonuçlanabilir.

Ön Çapraz Bağ Nasıl Kopar? Kopma Sebepleri Nelerdir?

Birçok nedenden dolayı ön çapraz bağ kopabilir.

• Hızlı koşarken aniden dönme
• Hızlıca durma-örneğin paint-ball oynarken çömelerek hızlı durma ve bu esnada dizini çarpma (şahsen yaşadım-fakat sadece öçb de ödem meydana geldi)
• Yanlış atlamadan (jumpin) inerken
• Fakat genellikle futbol, basketbol gibi direk sert temas sporlarında ve kayak sıklıkladır. (Resim 8)
• Ülkemizde en sık arada bir ısınmadan halı saha maçı yapanlarda görülür. Maç esnasında ikili mücadelede düşerken düşmeyi bilmekte önemlidir.
• Genellikle erkeklerde sık görülür. Fakat atletizm de bayanlarda sıktır. Bunun nedeni farklı kondisyon, kas güçlerinin ve esnekliğinin farklı olması veya nöromüsküler kontrol azlığı olabilir. Daha başka nedenler kemik yapı dizilimlerinin farlı olması, östrojen hormonu nedeniyle bağların zayıf olması ve esnekliği gösterilmiştir.

Ön Çapraz Bağ Kopmasının Derecesi Ve Ciddiyeti?

Ön çapraz bağ yaralanmalarının %50'den fazlasında kıkırdak, menisküs ve yan bağ gibi diğer yapılar yaralanmaya eşlik etmektedir.

Ön çapraz bağ yaralanmaları kendi içinde ciddiyetine göre derecelendirilir;

• Evre 1 yırtıklar; hafif düzeyde gerilme şeklinde olup dizde ağrı vardır fakat stabilite kaybı yoktur.
• Evre 2 yırtıklar; ÖÇB de kısmı yırtık söz konusu olup yarıya yakını yırtılmıştır.

• Evre 3 yırtıklar; ÖÇB de tam kat yırtık meydana gelmiştir. Dizde stabilite kaybı söz konusudur. Stabilite kaybı; hasta koşarken veya merdiven inerken dizinde güvensizlik hissi ile birlikte denge kaybı anlamına gelmektedir.

Ön Çapraz Bağ Kopmasının Belirtileri Nelerdir veya Nasıl Anlaşılır?

Klinik Şikâyetler veya Semptomları Nasıldır?

Genellikle ÖÇB koptuğunda dizin ön tarafından patlama veya kopma sesi gibi bir ses duyulabilir ve dizinizin içinde bir şeylerin yırtıldığı hissine kapılabilirsiniz. Diziniz sanki sizden ayrılıyor ve bir yöne doğru kontrolden çıkmış gibi olabilir. Birçok kişi böyle bir durumdan sonra sportif aktivitesine devam edemez (Resim 9) . Ayrıca;

• Ağrı ve şişme: Diz 24 saat içinde şişer ve gerginleşebilir. Şişme çok olmasa da ve bazen geç ve
• yavaş şişmesi nedeniyle kişi kendini kısmen iyi hissedebilir ve bu nedenle sportif aktiviteye devam
• etmek isteyenler olabilir. Fakat dizin instabil olması dizde güvensizlik ve yerinden çıkma ile kıkırdak
• ve menüsküs hasarlarına yol açabilir. Bu nedenle şüphe varsa temkinli ve tedbirli olunmalıdır.
• Diz hareketlerinde kayıp ve kitlenme
• Eklem hattında hassasiyet
• Yürürken ve yük verirken ağrı ve huzursuzluk gibi belirtiler olabilir.
• Ayrıca posterolateral köşe yaralanmalarıda eşlik edebilir...

Ön Çapraz Bağ Kopması Teşhisi Nasıl Konur?

Dizin stabilitesi özel testler ile muayene edilir. Fakat anlamlı stabilite muayenesi travma dan ortalama 3 hafta sonra, dizin şişliği geçtikten sonra yapılabilmektedir. Hasta yukarıdaki şikâyetler ile tarafımıza genellikle başvurmaktadır. Uzun dönemde dizde güvensizlik, yerinden çıkma hissi ve kilitlenme olur.

Fizik muayene ve travmanın hikayesi çok önemlidir. Her iki diz karşılaştırılır. Eklem hareket açıklığına bakılır. Özellikle ön çekmece, Lachman ve Pivot-Shift gibi testler ile dizin stabilitesini değerlendirmekteyiz. Özellikle Lachman testi değerledir. Bu test ile kaval kemiği uyluk kemiğine göre öne doğru gevşekliğine bakılır. Bazen anlamlı stabilite muayenesi travma dan 2 hafta sonra yani dizin şişliği geçtikten sonra yapılır.

Radyolojik olarak röntgen ve MRI çekilmelidir. Röntgende ön çapraz bağ kopması görülmese de bazen eşlik eden kemik kırıkları, çatlakları, bazen yan bağların kemikten kopma kırıklarına yol açması veya ön çapraz bağın tibia yapışma yerinde eminensiya avulsiyon kırıklarının teşhisi için gereklidir. Fakat ÖÇB yırtığının kesin teşhisi için MRI olmazsa olmazdır. Tanıda çok önemli bir yere sahiptir.

Röntgen çekimi ayrıca büyümesini tamamlamamış ve büyüme plakları kapanmamış adolesanların değerlendirilmesinde de önemlidir. Resim de görüldüğü gibi büyüme plakları açık ise farklı cerrahi teknik kullanılmaktadır. 

Çünkü mavi oklarla gösterilen açık hatlar kıkırdak kıvamda olup büyüme plaklarıdır ve kemiklerin uzamasına yol açar. Bu hatlar ameliyatta zedelenirse büyüme plağı kapanır ve uyluk kemiğinin kısa kalmasına yol açar ki bu durum bacaklar arası eşitsizliğe yol açacaktır.

• Magnetic Resonance Imaging (MRI)

ÖÇB röntgende görülmez. Fakat MR da menisküs, kıkırdak, tüm ön-arka çapraz, içyan ve dış yan bağlar olmak üzere tüm yumuşak dokular detaylı değerlendirilebilir. Teşhis ve ameliyatın planlamasında altın standarttır. Resimde 12 de sol tarafta ÖÇB sağlam solda ise tamamen kopmuştur.

Ön Çapraz Bağ Kopmasında Ameliyat Olmalı mıyım?

Bu kararı yaşamınıza göre hekiminizle birlikte siz vereceksiniz. Faka genç ve hareketli bir yaşamınız var ise mutlaka olmalısınız.

Ön Çapraz Bağ Kopmasında Ameliyat Olmaz İsem Ne Olur?

Ameliyat olmaz iseniz genellikle rahat yürüyebilirsiniz. Fakat ön çapraz bağınız olmadığı için uyluk ve kaval kemikleri diz ekleminde kontrolsüz biçimde daha serbest hareket edeceği için kıkırdak ve menüsküslerinize zarar verecektir. Dizinizde tahribat ve bu durum her geçen gün kireçlenmesine neden olacaktır.

Ön Çapraz Bağ Kopmuş İse Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavisi iki türlüdür. Ameliyat ya da ameliyat dışı tedavi.

• Ameliyatsız tedavi

Tam kopmuş bir ÖÇB’nin kesin tedavisi ameliyattır. Fakat bazen kısmı yırtıklar da ve dizin stabilitesinin bozulmadığı durumlarda ameliyat gerekmeyebilir. Bu hastalarda fizik tedavi ve kas kuvvetlendirme ile takip önermekteyiz(Resim 13)

Özellikle yaşam tarzı sedanter ve aktif değil ise hayatlarında genellikle sorun teşkil etmez. Akut yırtık ise ayrıca;

• Buz dizin çevresine uygulanmalıdır.
• Fizik tedavi: Dizde ki şişlik azaldıkça rehabilitasyon programına başlamalıyız. Özel ekiplerimiz ile spesifik kas kuvvetlendirme ve gerdirme egzersizlerine başlıyoruz. Dizdeki şişlik geçtikten sonra diz çevresi kaslarını güçlendirmek için egzersizler verilmelidir.
• Aktivite ve hayat tarzında değişiklik önerileri olacaktır.

• Hastanın yaşı ileri ise dizlik ve değnek kullanarak akut dönmede dizini koruyabilir.  

Ön Çapraz Bağ Kopması Ameliyatı Kapalı Mı Açık Mı?

Yırtık bir ÖÇB tekrar bir araya getirilip dikilemez. Bunun yerine vücudumuzdan tendon transferi ile ÖÇB yeniden inşa edilir. Bu işleme rekonstrüksiyon denir.

Tendon grefti pateller tendon, hamstring kasları, aşil tendonu, quadriceps tendonu veya kadavra gibi birçok yerden elde edilebilir. Hangi tendonun kullanılacağına doktor ve hasta ortak karar vermelidir. Ameliyat sonrası günlük aktivitelere kısa sürede dönülürken, spora dönüş ise altı ayı bulabilir.

Ameliyat Prosedürü; Ameliyat artroskopik teknikle yani kapalı olarak yapılmalıdır.  Bu teknik açık yöntem ile kıyaslandığında ağrı daha az, hastanede kalış süresi daha kısa ve iyileşme süreci çok hızlıdır. 

Ameliyat nasıl yapılır? You Tube videomuzdan izleyiniz...  

Ön Çapraz Ameliyatı Sonrası Fizik Tedavi?

Tedavi ister cerrahi olsun ister olmasın, rehabilitasyon, günlük aktivitelere geri dönüş için hayati önem arz etmektedir. Fizik tedavi; eklem hareket açıklığını artırmak ve kas gücünü artırmak için çok önemlidir. Eğer hasta cerrahi olarak tedavi edildiyse ameliyat sonrası özel bir program uygulanır. 

Ameliyat sonrası yapılacak tüm egzersizler için ilgili videomuzu mutlaka izleyiniz...  

Ön çapraz bağ ameliyatı sonrası öneriler

• Yaralarınıza düzenli olarak pansuman yapmalısınız.
• Ameliyat sonrası fizik tedavi çok önemlidir. Bu durum için başarılı bir fizyoterapist ile çalışmaktayız.
• Eğer ameliyatınızda sorun yok ve bacak kaslarını kuvvetlendirirseniz ve tekrar travma yaşamaz iseniz çapraz bağınız tekrar kopmaz. Bugüne kadar hiçbir hastamı da nüks olmadı.
• Ameliyat sonrası beslenme iyileşme süreci açısından önemlidir. Size vereceğimiz beslenme protokolünün önemli olduğunu düşünüyoruz.
• Ameliyattan önce bacak güçlendirme egzersizlerine başlamayız
• Egzersizlerden sonra diz çevresini soğutmak amacıyla buz jelleri kullanın. Cildinize direkt temas ettirmeyin aksi takdirde buz yanığı oluşur.
• Diz ve çevresinde ameliyat sonrası geçici uyuşma olabilir.
• Ameliyat yaralarınız iyileşene kadar yaranıza su teması olmamalıdır. Banyo için özel bantlar önermekteyiz.
• Dizinizde 3-4 aya kadar şişlikler olur. Bu şişlikler dizinizde ki ödemden kaynaklanır, bu zamanla inecektir.

 Doç.Dr.Tahir Mutlu Duymuş

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı / Spor Cerrahisi 

Anahtar Kelimeler : Ön çapraz bağ kopması, çapraz bağ kopması, çapraz bağ, ön çapraz bağ, ön çapraz bağ ameliyatı, ön çapraz bağ ameliyat fiyatı, ön çapraz bağ yırtığı