Atma (Çekiç, gülle, cirit ve disk) Sporlarında Dirsek Yaralanmaları

Atletizmin önemli sporlarından biri beysbol, çekiç, gülle, cirit ve disk atma sporlarıdır. Aşırı atma ile dirsekte yüksek gerilmeler meydana gelir.

Düşme veya başka bir oyuncu ile çarpışma sonucu meydana gelen akut yaralanmalardan farklı olarak, zamanla ve yavaş gelişen bir yaralanmadır. Çoğu durumda, tek ve aynı spor hareketinin sık tekrarlanması nedeniyle etkilenen eklem veya özellikle dirsekte stres meydana gelmektedir. Vücudun dinlenmek ve iyileşmek için çoğu zaman yeterli bir zamanı yoktur.

Benzer dirsek yaralanmaları sporcular dışında bazı meslek gruplarında aynı tekrarlayıcı hareketlerin yapılmasında da görülebilir. Örneğin oto tamircileri veya tesisatçılarda dirsek bölgesi lateral epikondilit sık görülmektedir.

Anatomi

Dirsek eklemi üç kemikten oluşur; Üst kol kemiği (humerus) ve ön kolumuzdaki iki kemik (radius ve ulna). Menteşe ve pivot şeklinde iki eklemi vardır. Eklemin menteşe kısmı, kolun bükülmesini ve düzleştirilmesini sağlarken; Pivot kısmı ön kolun içe ve dışa dönmesine izin verir.

Ulna'nın üst ucunda olekranon, dirseğin arkasında ve cilt altında kolayca hissedilebilen kemik noktasıdır. Dirseğin iç ve dış taraflarında yer alan bağlar (kollateral bağlar) dirsek eklemini birlikte tutar ve çıkmayı önler. Dirseğin iç kısmındaki bağ veya ligamente ulnar kollateral ligamenttir (UCL)denir. Humerus’un iç tarafından Ulna’nın iç tarafına doğru uzanır. Zorlamalı atma veya cisimleri fırlatma esnasında dirseği stabilize ettiği için aşırı gerilmelere karşı dayanıklıdır.

Birçok kas, sinir ve tendon (kaslar ve kemikler arasındaki bağ dokuları) dirsekte çaprazlanır. Önkol ve el bileği fleksör / pronator kasları dirsekte başlar, ayrıca atma sırasında dirseğin önemli stabilizatörleridir.

Ulnar sinir dirseğin arka ve iç kısmından geçer. Hemen cilt altında yer almakta olup kolayca elimizle hissedebiliriz. El kaslarının çalışmasını kontrol etmekte ve elin dördüncü ve beşinci parmaklarının duyusunu almaktadır.

(Sol) Dirsek ve önkol kemikleri ve avuç içinde ulnar sinirin seyri (Merkez) Birçok kas ve tendon, dirsek ve önkol hareketini kontrol eder. Burada gösterilen, dirseğin iç kısmında başlayan ve bilek kemiklerine yapışan kaslara fleksör kaslar denilmektedir. (Sağ) Dirseğin bağları.

Çekiç, gülle, cirit ve disk gibi atma sporunda en sık görülen dirsek yaralanmaları şunlardır;

Sporcular yüksek hızda tekrar tekrar attığında, tekrarlayan stresler geniş bir kullanım alanı yaralanmasına neden olabilir. En sık karşılaşılan sorunlar dirseğin iç kısmında meydana gelir, çünkü atma sırasında dirseğin iç kısmanın da atıcı kuvvetler yoğunlaşır.

1-Fleksör Tendinit

Tekrarlayan atım, dirseğin iç tarafındaki kemiğe yapışık olan fleksör / pronator tendonlarında tahriş veya zedelenmeye yol açabilir. Buna tendinit denir. Bu nedenle atma sırasında atletlerin dirsek iç kısmında ağrı oluşur. Eğer tendinit şiddetli ise, istirahat sırasında dahi ağrı olabilir.

2-Ulnar Kollateral Ligament (UCL) Yaralanması

Ulnar kollateral ligament (UCL), atıcılarda en sık yaralanan ligamenttir. Bu ligament veya bağ dirseğin iç kenarında kol ve ön kol kemiklerini birbirine bağlamaktadır. UCL'nin yaralanmaları minör hasar ve inflamasyondan bağın tam yırtılmasına kadar değişebilir. Sporcuların dirseğin iç kısmında ağrıları olur ve sıklıkla atma hızının azaldığını fark ederler.

3-Valgus Aşırı Yük Yükleme (VEO)

Fırlatma hareketi sırasında olekranon ve humerus kemikleri birbiri ile bükülür ve birbirlerine doğru itilir. Zamanla, bu, olekranondaki koruyucu kıkırdağın yıpranmış olduğu ve kemik mahmuzları veya osteofit denilen anormal aşırı çoğalmanın geliştiği bir durum olan valgus uzatma aşırı yüküne (VEO) yol açabilir. VEO'lu sporcular, kemikler arasında maksimum temas olması halinde şişlik ve ağrıya neden olurlar.

Dirseğin arka kısmının ve dirseğin iç tarafındaki bu resimlerde VEO'nun anormal kemik büyümesi görülmektedir.

Reproduced with permission from Miller CD, Savoie FH III: Valgus extension injuries of the elbow in the throwing athlete. J Am Acad Orthop Surg 1994; 2:261-269.

3-Olekranon Stres Kırılmaları

Stres kırıkları, kaslar yorgun hale geldiğinde ve ilave şoku ememediğinde ortaya çıkar. Sonunda, yorulmuş kas, stresin aşırı yüklenmesini kemiğe aktarır ve stres kırığı olarak adlandırılan küçük bir çatlamaya neden olur.

Olekranon, atıcılardaki en sık görülen stres kırığıdır. Sporcular dirseğin alt tarafında olekranonun yüzeyinde ağrıyan yerleri fark edeceklerdir. Bu acı, atma veya diğer yorucu aktiviteler sırasında en kötüleşir ve bazen dinlenme sırasında da ortaya çıkabilir.

 4-Ulnar Nörit

Dirsek kıvrıldığında, ulnar sinir humerusun ucundaki kemik yumru etrafında uzanır. Atma sporcularında, ulnar sinir tekrar tekrar gerilir ve hatta yerinden kayma veya ağrılı yapışmalara-fibrosis- neden olabilir. Bu durum sinirin irritasyonuna yol açar ve ulnar nörit denilen sinir inflamasyonu(yangı) oluşur.

Ulnar nöritli atıcılar, iç dirsekte başlayan ve önkol içine geçerken sinir boyunca ilerleyen elektrik şoklarına benzeyen ağrıyı fark edeceklerdir. Serçe ve yüzük parmaklarında uyuşma, karıncalanma veya ağrı, atma sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkabilir veya şiddetine görev dinlenme dönemlerinde dahi devam edebilir.

Ulnar nörit, sabahları ilk kez uyanıldığında ya da dirseği uzun süre bükülmüş bir pozisyonda tutarken, aynı semptomları sıklıkla fark eden atıcılar içinde de ortaya çıkabilir.

Sebebleri

Atıcılardaki dirsek yaralanmaları genellikle aşırı ve tekrar eden yüksek streslerin sonucudur. Çoğu durumda, atlet atmayı bıraktığında ağrı gider. Bu yaralanmaların çoğu atıcı olmayanlarda nadir görülebilir. Fakat tamirci, muslukçu, gol oynayanlar veya bazı ev hanımlarında da görülebilir.

Beysbol atıcılarında, yaralanma oranı, fırlatılan perdelerin sayısı, perdelik atışların sayısı ve her yıl harcanan ay sayısı ile büyük ölçüde ilişkilidir. Uzun boylu ve daha ağır atıcılar, daha yüksek hız ile fırlatan atıcılar ve vitrinlere katılanlar da daha yüksek yaralanma riski altındadır. Kol ağrısı ya da yorgunken atılan süitler en yüksek yaralanma oranına sahiptir.                                               

Klinik Belirtiler

Bu koşulların çoğu, başlangıçta atma sırasında veya sonrasında ağrıya neden olur. Genellikle atmak veya atış hızını azaltma yeteneğini sınırlar. Ulnar nörit durumunda, sporcu sık sık yukarıda tarif edildiği gibi dirsek, önkol veya elin uyuşma ve karıncalanma durumunu yaşayacak.                                                    

Teşhis ve Muayene

Tıbbi geçmiş

Tıbbi geçmiş, sporcunun genel tıbbi sağlığı, klinik şikayetler, ilk başladığında ve atletik katılımın doğası ve sıklığı hakkında bilgi sahibi olmak önemlidir.

Fiziksel Muayene

• Valgus stres ve varus stres testleri gibi önemli fizik muayene testleri ile doktor dirseğin hareket, dayanıklılık ve stabilitesini kontrol eder.
• Sporcunun omzunu da değerlendirebilir. Dirsek eklemi hareket aralığını, kas kütlesini ve görünümünü değerlendirecek ve yaralı dirseği sağlam tarafla kıyaslanmalıdır. Bazı durumlarda, duyum ve bireysel kas gücü değerlendirilecektir.
• Sporcu acıyı en fazla duyduğu bölge ve hareketi tanımlamalıdır. Ağrının tam yerini saptamaya çalışmak için sıklıkla birkaç farklı alan üzerindeki doğrudan parmak ile basınç yapılabilir.
• Atma sırasında dirseğe uygulanan gerilmeleri yeniden oluşturmak için, doktor valgus stres testini gerçekleştirecektir. Bu test sırasında, doktor kolu tutar ve dirseğin yanına karşı basınç uygular. Dirsek gevşekse veya bu test ağrıya neden olursa, pozitif bir test olarak kabul edilir. Diğer uzman fizik muayene manevraları da gerekli olabilir.
• Bu testlerin sonuçları, doktorun ek test veya dirsek görüntülemesi gerektiğine karar vermesine yardımcı olur

Görüntüleme Testleri

• Röntgen. Bu görüntüleme testi, kemik gibi yoğun yapıların net göstermektedir. Sıklıkla stres kırıkları, kemik dikeni ve diğer anormallikleri gösterir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları. Bu taramalar genellikle atıcıların dirseklerindeki problemleri teşhis etmek için kullanılmaz. BT taramaları üç boyutlu kemik yapıları görüntüsünü sağlar ve hareketi sınırlandırabilecek veya ağrıya yol açabilen kemik dikeni veya diğer kemik hastalıklarının tanımlanmasında çok yardımcı olabilir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) taramaları. Bu test dirseğin yumuşak dokularının mükemmel bir görünümünü sağlar ve doktorunuzun sıklıkla aynı semptomlara ve fizik muayene bulgularına neden olan ligament ve tendon bozuklukları arasında ayrım yapmasına yardımcı olabilir. MRI taramaları, bir bağın hafifçe hasar gördüğü veya tamamen yırtıldığı gibi bir yaralanma şiddetini de belirlemeye yardımcı olabilir. MRG, bir röntgen görüntüsünde görünmeyen bir stres kırığının belirlenmesinde de yararlıdır.

Tedavi                                  

        1- Cerrahi Dışı Tedavi

        Çoğu durumda tedavi kısa bir dinlenme periyodu ile başlar. Fakat geçmez ise;

• Fizik Tedavi: Özel egzersizler ile esnekliği ve gücü geri kazanmak gerebilir. Doktorunuz veya fizyoterapistinizin verdiği  bir rehabilitasyon programı ile aşamalı olarak geri dönüşü içerir.
• Pozisyon değişikliği: Atma mekaniği, dirseğe aşırı stres uygulayan vücut pozisyonunu düzeltmek gerebilir. Sporda bir pozisyon değişikliği bile dirsek üzerindeki tekrarlayıcı baskıları ortadan kaldırabilir ve uzun süreli rahatlama sağlayabilir.
• Anti-inflamatuar ilaçlar: İbuprofen ve naproksen gibi ilaçlar ağrıyı ve şişmeyi azaltır

          Semptomlar devam ederse, uzun bir dinlenme süresi gerekli olabilir.                                          

     2- Cerrahi Tedavi

Ağrılı semptomlar cerrahi olmayan yöntemlerle rahatlatılmazsa ve atlet atmaya devam etmek istiyorsa, cerrahi tedavi düşünülmelidir.

• Artroskopi: Olekranondaki kemik spurler ve dirsek eklemi içindeki herhangi bir gevşek kemik veya kıkırdak parçası artroskopik olarak çıkarılabilir.

Artroskopi sırasında, cerrah dirsek eklemine artroskop adı verilen küçük bir kamera yerleştirir. Televizyon ekranında elde edilen görüntüler ve küçük cerrahi aletler kullanılarak kapalı cerrahi yapılır. Artroskop ve cerrahi aletler zayıf olduğundan, cerrah standart, açık cerrahi için gerekli olan daha büyük insizyon yerine çok küçük kesiler kullanabilir.

• UCL rekonstrüksiyonu: Kararsız veya yırtık UCL olan ve cerrahi olmayan tedaviye cevap vermeyen sporcular, cerrahi ligament rekonstrüksiyonu yapılır.

Çoğu ligament yırtıkları tekrar dikilemez. UCL'yi cerrahi olarak tamir etmek ve dirsek gücünü ve stabilitesini sağlamak için ligament yeniden yapılandırılmalıdır (rekonstrüksiyon). İşlem sırasında doktor yırtık bağın yerini bir başka doku grefti kullanarak yeniden rekonstrükte eder. Çoğu UCL hasarı vakasında bağ, hastanın kendi tendonlarından biri kullanılarak yeniden yapılandırılabilir.

Bu cerrahi prosedür, 1974 yılında ilk başarılı ameliyat geçiren eski büyük lig atıcısının adını taşıyan "Tommy John ameliyatı" olarak adlandırılmaktadır. Bugün, UCL rekonstrüksiyonu profesyonel ve kolej atletlerinin devam etmesine yardımcı olan ortak bir prosedür haline gelmiştir.

• Ulnar sinir anterior transpozisyonu. Ulnar sinirin iltihabı durumunda, sinir germe veya yapışmasını önlemek için dirseğin önüne doğru nakledilir. Buna ulnar sinirin anterior transpozisyonu denir.

Geri Dönüş/Kurtarma

Eğer cerrahi olmayan tedavi etkili olursa, atlet genellikle 6 ila 9 hafta arasında atmaya geri dönebilir.

Ameliyat gerekiyorsa, yapılan prosedüre bağlı olarak iyileşme çok farklı olacaktır. UCL rekonstrüksiyonu yapılırsa, rekabetçi fırlamaya geri dönmek 6 ila 9 ay veya daha fazla sürebilir.                                                             

Önleme/Koruma

• Son zamanlarda yapılan araştırmalar dirsek hasarı için risk faktörlerini ve yaralanmaları önleme stratejilerini belirlemeye odaklanmıştır.
• Doğru şartlandırma, teknik ve iyileşme süresi, dirsekte yaralanmaları önlemek için yardımcı olabilir.
• Genç sporcular için, oyun ve hafta başına atış sayıları ve atılan atışların türü ile ilgili atış kuralları, çocukları sakatlıktan korumak için geliştirilmiştir.

Key Words :Dirsek Yaralanması,Dirsek Yaralanması nasıl olur? Atma (ÇEKİÇ, GÜLLE, CİRİT VE DİSK) spor yaralanmalarının tedavisi