Topuk Kemiği Kırığı

Kalkaneus kırıkları çok sık gözlenen kırıklar olmayıp, tüm kırıklar içerisinde % 2’lik görülme sıklığına sahiptirler. Deplase eklem içi kalkaneus kırıklarının cerrahi tedavisinde temel amaç, kalkaneusun üç boyutlu anatomik yapısının restore edilmesi ve ayakta fonsiyonel düzeltmeyi sağlamaktır. Ameliyat sonrası takiplerde anatomik restorasyon kontrol film ve tomografi ile değerlendirilirken,  dinamik pedobarografi ile topuk temas alanı, tepe basınç ve basınç zaman integrali değerlerine bakılarak ayağın dinamik ve fonsiyonel sonuçları değerlendirilebilir.

Pedobarografik değerlendirme ile ayakta dururken ve yürüme esnasında yer tepkime kuvvetinin oldukça hassas ve noktasal olarak ölçülmesine olanak sağlayan bir yürüme analizi metodudur. Yürüyüş döngüsünün tüm aşamalarında ayak altındaki basınç dağılımı ve ilişkili parametrelerin fonksiyonel olarak değerlendirilmesine imkân sağlar. Bu cihazlar hem basıncı değer olarak verirken hem de özgün renk şeması ile ayağın plantar yüzeyindeki basınçları grafik olarak gösterir. Yere ilk temas ile başlayan ve ayağın zemini terk etmesi ile biten basınç ve temas alanlarının ardışık olarak görüntülenmesini sağlar.

Deplase eklem içi kalkaneus kırığı olan hastaların tedavisine yönelik açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan bu çalışmada, ameliyat sonrası radyolojik, klinik ve dinamik pedobarografi değerleri incelendi. Bu çalışmadaki amacımız ameliyat sonrası klinik sonuçların takibinde, dinamik pedobarografi ölçüm parametreleri ile fonksiyonel sonuçlar arasındaki ilişkiyi değerlendirerek pedobarografinin etkinliğini saptamaktır.

Materyel ve Metot

Çalışmamızda, 2009-2013 tarihleri arasında açık redüksiyon internal tesbitle tedavi edilen 28 eklem içi deplase kalkaneus kırıklı hastalar incelendi. Hastaların tümüne acil serviste, ayak bileği anteroposterior, lateral, aksiyel grafileri ve kalkaneus bilgisayarlı tomografi çekildi.

28 hastanın 23’ü (% ) erkek, 5’i (% ) kadındı. Üç hastada Gustillo-Anderson tip 1 açık kırık mevcut idi. Bu hastalara gerekli parenteral antibiyotik tedavisi uygulandı.  Onbeş (%   ) sağ, 13 (%   ) sol kalkaneus kırığı mevcut idi. Tedavi anında ortalama hasta yaşı 43,5 (20-62) idi. Hastane ortalama yatış süresi 12,6 gün (5-19 gün) idi.

 

Hastaların 2’sinde lomber vertebra kırığı, 1’inde skafoid kırığı, 1’inde radius alt uç kırığı mevcut idi ve hepsi cerrahi olarak tedavi edildi.

Hastalar Sanders sınıflandırma sistemine göre sınıflandırıldı. 4 hastada Tip 2, 15 hastada Tip 3,  9 hastada ise Tip 4 kırık vardı. Tip 2 kırıkların 2 ‘si tip 2A 2’si Tip 2B, Tip 3 kırıkların 9‘u Tip 3 AB, 5’i Tip 3 AC ve 1‘i Tip 3 BC idi.

Cerrahi Teknik

Ameliyatların tümü radyolusen masada, lateral dekübit pozisyonda, turnike altında yapıldı. Hastaların tümüne genişletilmiş lateral girişim ile L insizyon uygulandı. Subperiostal bir flep oluşturuldu. Kırık hattı net olarak görüldükten sonra parçalanmış lateral duvar fragmanı kapak şeklinde kalkaneustan kaldırıldı. Çöken posterior faset net olarak ortaya kondu ve anatomik restorasyonu sağlandı. Kemik defektinin geniş olduğu 14 hastaya grefonaj yapıldı. Kalkaneokuboid eklem restore edildi ve kırık hatlarına K telleri ile geçici tespit uygulandı. Floroskopi ile lateral, Harris aksiyel, seri Broden görüntüler alınarak posterior faset, kalkaneokuboid eklem, anterior process ve sustentakulum redüksiyonu ile gövde varus\valgus dizilimi kontrol edildi. Redüksiyon sağlandıktan sonra kalıcı tespit amacıyla rekonstruksiyon plağı eğicilerle uygun kontür verildikten sonra lateral kalkaneal duvara uygun pozisyonda yerleştirildi. (Fig. 1) Son kez floroskopik redüksiyon kontrolü yapıldı. Ameliyat sonrası hastaların takibi kısa bacak atel ile yapıldı.

 

 Topuk Kemiği

1: Uygun redüksiyon sonrası greftleme, plağın yerleştirilmesi ve tespit edilmesi

Ameliyat Sonrası Takip  

Hastalar ameliyat sonrası ikinci gün çift koltuk değneği ile yük vermeden mobilize edildi. 3 hafta yara takibi yapılan hastaların atel uygulaması sonlandırıldı ve eklem hareket egzersizleri başlandı. Takiplerde yara yerinde açılma ya da nekroz görülen 6 hastada, egzersizler kısıtlanarak tekrar kısa bacak atel yapıldı. Akıntısı olan hastalarda kültür alındı ve kültür sonrası uygun antibiyotik ile tedavi başlandı.

Hastalar ilk ayında haftalık ve sonrasında aylık kontrollere çağrıldı. Kontrolünde klinik ve radyolojik sorunu olmayan hastalara 6. haftadan sonra tedrici yük verildi. Cerrahi sonrası ortalama 12,1 haftada ( 9-16 hafta) desteksiz, tam yük vererek yürümeye başladılar.

Klinik degerlendirilme AOFAS Arka Ayak Skorlama Sistemi’ne göre yapıldı (1). Son kontrollerde hastalara AP, lateral ve aksiyel grafiler çekildi. Cerrahi öncesi ve sonrası yan grafilerde Böhler ve Gissane açıları ölçüldü.  Tüm hastalara ameliyat sonrası takiplerinde (ort. 22,25 ay) dinamik pedobarogram ile analiz edildi. 

Pedobarografi

Pedobarogrik değerlendirme için sistem; ölçüm cihazı (platform ve sensör yerleştirilmiş alan), bilgisayar (veriyi depolamak, hesaplamak ve gerektiğinde kullanmak için) ve monitörden oluşmaktadır. Rsscan international footscan USB2 system versiyon 7 pedobarografi cihazı kullanıldı.  Platform, 300 Hz tarama hızı, 4096 algılayıcı, 0,5mm 50*40 cm ebat özelliklerinde idi (Fig.2). Normal yürüme sırasında bir plakanın üzerine basılmakta ve veriler alttan kamera ile ölçülerek, bilgisayara aktarılmakta ve basıncın büyüklüğüne göre bilgisayar ekranında çeşitli renkler meydana gelmektedir. Bu renklere göre ayağın basınç dağılımı tespit edilmektedir (Fig.3).

Topuk Kemiği 

Fig. 3: Pedobarografik değerlendirmede ayağın bölümleri   

Sistemin ekranda çıkan olgu bilgi formuna; hastanın adı-soyadı, cinsiyeti, ayak numarası, ağırlığı, iletişim bilgileri, opere ve non-opere ayağı not edildi. PBG ölçümü öncesinde hastanın vücut postürü düzeltildi. Olgunun yürüme sırasında dik durması, omuzların simetrik ve birbirine paralel olması sağlandı. Hastanın çevreye, platforma ve monitöre bakmamasına dikkat edildi. Ölçüm sırasında karşı duvara göz seviyesinde bir işaret koyuldu ve çekim esnasında karşıya bakması sağlanıldı. PBG ölçümü yalın ayak ile yapıldı. Yürüyüş platformundaki algılayıcı alan saklı tutuldu. Yürüyüş yolu 7 metre ve algılayıcı alan platform başlangıcından 4 metre ileride idi. Ölçümler her ayak için üç kez tekrarlandı ve değerlendirmede birbirine en yakın iki ölçüm seçilerek bunların ortalama değerleri alındı.

Topuk Kemiği 

Fig.  2: Dinamik ölçüm yaptığımız footscan USB2 platform

Dinamik ölçümlerde değerlendirilen parametreler şunlardır:

Temas alanı : Yürüyüşün basma fazında ayağın ilgili bölümünün yerle

temas eden alanını ifade eder. Birimi “cm2” dir.

Tepe Basınç : Yürüyüşün duruş fazında her sensörde kaydedilen en

yüksek basıncı ifade eder. Birimi “N/cm2” dir.

Basınç - zaman integrali : Basınç - zaman grafiğinde eğri

altındaki alanı ifade eder Birimi “N/cm2 x s” dir (Fig. 4).

Kuvvet - zaman integrali: Kuvvet - zaman grafiğinde eğri altındaki alanı ifade eder. Birimi “Ns” dir.

Tepe basınç zamanı: Yürüyüşün basma fazında ayağın seçilmiş bölgesinde tepe basıncında geçen süreyi ifade eder.

Maksimum güç zamanı: Yürüyüşün basma fazında ayağın seçilmiş bölgesinde maksimum güç düzeyinde geçen süreyi ifade eder.

Tamamlanan PBG ölçümü sonucunda, bilgisayar ekranında tüm pencereler senkronize ve eş zamanlı çalışır. Statik ve dinamik ölçüm sonuçları, bilgisayar ekranında farklı bölüm olarak ortaya çıkar.

Ayağın dinamik pedobarografik değerlendirmesinde sistemin gelişmiş yazılımı, otomatik olarak ayağı 10 bölgeye (arka ayak medial, arka ayak lateral, orta ayak, 1.-2.-3.-4.-5. metatarslar, 1.parmak ve 2.-5. parmaklar) bölerek yürümenin “stance” fazında N/cm2 cinsinden maksimal basınç ölçümleri, toplam temas alanı (cm2), Ark İndeksi ve zaman (ms) açısından değerlendirildi. Tüm hastaların ameliyat olan ve ameliyat olmayan ayaktaki tüm verileri hesaplanıp ortalama değerleri ve standart sapmaları ile birlikte bölgesel istatistiksel karşılaştırmaları yapıldı.

Statistics

Hastalarla ilgili istatistiksel değerlendirmeler SPSS programı Windows 15 sürümü ile yapıldı. Normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirrov testi ile bakıldı. Opere ve non-opere ayak değerlerinin normal dağılım gösteren değişkenleri Student t testi ile normal dağılım göstermeyen değişkenleri ise Mann-Whitney U Testi ile karşılaştırıldı. Hastaların değerlendirilmesinde; ortalama, standart sapma (SS) ve ilgili parametreler arasında korelasyona bakıldı. (p< 0.05) değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Ortalama takip süresi 22,25 ay (12-46 ay) idi. Radyografik incelemelerde, ameliyat öncesi ortalama 6,8° (-20°; 30°) olan Böhler açısının, cerrahi sonrası ortalama 21,3° (0°- 38°) oldugu saptandı. Gissane açısı ise cerrahi öncesi ortalama 92,7° (50° - 130°) iken, cerrahi sonrası ortalama 104,3° (73° - 120°) olarak ölçüldü.

Son kontrolde yapılan ayak bileği muayenesinde hastaların ortalama AOFAS skoru hastalarda 87,9 (59-100) idi. AOFAS skorlama sistemine göre Sanders tip 2 kırıklarda 93,5, tip 3 kırıklarda 88,5 , tip 4 olan hastalarda 79,8 puan elde edildi. Bu sonuçlara göre, dört Tip 2 hastanın 3’ünde mükemmel, 1’sinde iyi elde edildi. Onbeş Tip 3 kırığın 8’inde mükemmel, 6’sında iyi, 1’inde orta, dokuz tip 4 kırığın 3‘ünde iyi, 5’inde orta ve 1 inde kötü sonuç elde edildi. Toplamda 11 ayakta mükemmel (% ), 10 ayakta iyi (% ), 6 ayakta orta (% ), 1 ayakta kötü (% ) sonuç alındı.

Cerrahi sonrası 11 (% ) hastada komplikasyon gelişti. İki (% ) hastada derin,  Beş (% ) hastada yüzeyel enfeksiyon gelişti. Dört (%) hastada da Sudeck atrofisi gözlendi.

Yüzeyel enfeksiyon gelişen hastalarda eklem hareket egzersizleri kısıtlandı, kısa bacak atel ile yara pansumanları yapılarak uygun oral antibiyotik ile takip edildi.  Bu hastaların tamamının yara yeri iyileşti.

Hastaların 2 (% ) ‘sinde derin enfeksiyon gelişti. Bu hastaların 2’si açık kalkaneus kırığı ve cerrahi sonrası erken dönemde başlayan yara yerinde akıntı mevcut idi. Yara yeri kültürleri ve intaniye konsültasyonu sonrası hastalara uygun parenteral antibiyotik tedavisi uygulandı. Geniş debritmanları yapıldı. Açık kırık olan 2 hastanın akıntı ve ağrılarının devam etmesinden dolayı tespit için uygulanan implant materyalleri takiplerinin 2. ve 3. aylarında çıkarıldı . Takiplerinde tam yara iyileşmesi ve kırık kaynaması gözlendi.

Dört hastada (% ) cerrahi sonrası 2.-4. aylar arasında Sudeck atrofisi gelisti. Hastalara yoğunlaştırılmış fizik tedavi egzersizleri, sıcak-soğuk uygulamalar, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ve Calcium-D vitamini başlandı. Tedavi sonrası tam iyileşme sağlandı.

28 hastanın dinamik pedobarogram analizinde temas yüzey alanının tüm bölgelerde anlamlı farklar yaratmadığı (p>0,05), toplam temas yüzey alanında değişikliğe neden olduğu gözlendi (p<0,05). Opere ayak ark indeksi % 29,73 ,  non-opere ayak ark indeksi %28,94 olup her iki ayakta benzer şekilde hafif düşük ark olarak görüldü (P=0,078). (Table 1-2) (Fig.  5)

 

Topuk Kemiği

Fig. 5: Ameliyat sonrası 6. ay ark düşüklüğü

Plantar yüz maksimum basınçları değerlendirildiğinde opere ayakda, 2-3-4-5 metatarslar  ve arka ayak medialde anlamlı azalmıştı (p<0,05). Non-opere ayakta en fazla basınç, arka ayak medialde iken opere tarafta arka ayak laterale yer değiştirmişti (p=0,029). Metatarslardaki ve arka ayak medialdeki basınç yükünün azalımı opere ön ve arka ayak toplam basınçlarını azaltmıştı. (Fig. 6)               

Tartışma

Günümüzde trafik ve iş kazaları gibi yüksek enerjili travmaların her geçen gün artması ile kalkaneus kırıklarının görülme sıklığı da artmaktadır. Her yıl 10.000 işçinin 0.05’inde kalkaneus kırığı geliştiği tespit edilmiştir. Bu kırıklar, genel olarak işe dönüş süresinin uzun olması sebebiyle ciddi sosyoekonomik problemler oluşturmaktadır. Konservatif tedavi ile işe dönüş süresi daha erken olsa da, uzun dönemde hasta memnuniyeti açısından daha kötü sonuçlar bildirilmiştir (2).

Son yıllarda cerrahi teknik ve kullanılan implantlardaki gelişmeye bağlı olarak deplase eklem içi kalkaneus kırıklarında açık redüksiyon ve internal tespit uygulanmasına yönelik bir eğilim mevcuttur. Son 30 yılda plak tasarımındaki gelişmeler, Bilgisayarlı Tomografi’nin yaygın kullanımı ile eklem içi deplasmanın daha net görülmesi ve cerrahi öncesi daha kesin veriler sağlaması bu kırıklarda açık redüksiyonun tedavide öncelikli hale gelmesini ve sonuçların daha yüz güldürücü olmasını sağlamıştır(3). Ancak günümüzde deplase eklem içi kalkaneus kırıklarında tedavi seçimi, hala kesin sınırlarla belirlenememiştir. Tedavi seçimindeki bu belirsizlik değişik kırık sınıflandırma sistemlerinin bulunması, cerrahi endikasyonunun net olarak ortaya konamaması, klinik ve radyolojik sonuçların değerlendirmesinde değişik faktörlerin etkili olmasına bağlanabilmektedir(4). Son yıllarda çoğu ortopedist tarafından kullanım kolaylığı ve cerrahi sonuçlar ile direkt ilişkili olduğu için, Bilgisayarlı Tomografiye dayalı olan Sanders sınıflandırma sistemi kalkaneus kırıklarında yaygın kullanılmaktadır. Bizim çalışmamızda da tüm hastalarda ameliyat öncesi Bilgisayarlı Tomografi çekildi ve Sanders sınıflandırma sistemine göre sınıflandırıldı. Bu sınıflamaya göre, Sanders Tip 1 deplase olmayan eklem içi kırıklarda konservatif tedavi, Sanders Tip 2 ve 3 kırıklarda ise, öncelikli tedavinin açık redüksiyon ve internal tespit olması önerilmektedir Tip 4 kırıklarda ise tam bir fikir birliği yoktur. Primer artrodez, açık redüksiyon ve internal tespit, konservatif tedavi ve sonrasında subtalar artrodez seçeneklerinden herhangi biri uygulanabilir. Özellikle cerrahın kalkaneus kırıklarında deneyimli olması bu çok parçalı kırıklarda cerrahi kararı verilmesinde önem taşımaktadır (5,6,7,8,9,10).

Günümüzde kalkaneus kırıkları sonrasında klinik değerlendirme amacıyla değişik yöntemler kullanılmaktadır. Maryland ayak değerlendirme, Creighton-Nebraska ayak değerlendirme, AOFAS arka ayak değerlendirme skalaları sıklıkla kullanılan yöntemlerdir (11). Tüm bu değerlendirme yöntemleri benzer özellikler içerse de günümüzde hangisinin daha kesin ve doğru sonuç verdiğine dair fikir birliği sağlanmış değildir. Literatürde açık cerrahi sonrası sonuçlara bakıldığında sonuca etki eden farklı faktörlerin önemine değinilmiştir. Sanders ve ark.’ı(10) 120 hastalık serisinde Maryland Ayak Skorlaması ve Bilgisayarlı Tomografiye dayalı değerlendirme yapmışlar, her ne kadar iyi klinik sonuç için anatomik redüksiyon şart olsada olası kıkırdak hasarına bağlı kötü sonuçlar bildirmişlerdir. Paul ve ark.’(12) ise konservatif ve açık cerrahi uygulanan 70 hastayı içeren çalışmalarında, en kötü klinik sonuçların Böhler açısının restore edilmediği açık cerrahi uygulanan grupta olduğunu bildirilmişlerdir. Buckley ve ark.’nın 309 hastayı içeren çalışmalarında; kadınlarda, genç hastalarda, iş kazası olmayan kırıklarda, Böhler açısının ameliyat öncesi 15°-36° arası olduğu hastalarda, hafif işte çalışanlarda, anatomik redüksiyon sağlanan hastalarda ve tek taraflı kırığı olan hastalarda açık cerrahi sonuçlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir. Ancak cerrahi uygulanan hastalarda sağlanan anatomik redüksiyon ile klinik sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı da belirtilmiştir. Cerrahi öncesi daha yüksek Böhler açısı olan hastalarda klinik sonuçların daha iyi olduğu ve Böhler açısının sonuçlar açısından prognostik faktör olduğu belirtilmiştir (13). Biz çalışmamızda hem hastaların rahat anlayabileceği, hem klinik hem kozmetik değerlendirme sağlaması, objektif ve subjektif değerlendirmeye olanak sağlaması sebebiyle AOFAS arka ayak skorlama sistemini tercih ettik (1).

Ameliyat sonrası takiplerde, ayağın dinamik ve fonsiyonel sonuçlarını değerlendirmek için pedobarografi (PBG) kullanılabilir. PBG de hem statik hem dinamik değerlendirme yapılmakta olup statik mod ayağın durağan fonksiyonunu ve dengesini göstermektedir. Statik değerlendirmeden elde edilen bilgiler, hastanın ayak şekli ve yere basma özellikleriyle ortaya çıkan bir basınç dağılımı görüntüsü ile sınırlıdır. Bu yöntemle ayak deformiteleri veya şekil farklılıkları belirlenebilir ancak ayak fonksiyonları sırasında ortaya çıkan stresler elde edilemez.  Hareket sırasında ayağın yere bakan kısmının uzunluğu, varus veya valgus pozisyonundaki basınç değişiklikleri, parmakların fonksiyonları ve diğer etkenler ancak dinamik ölçümlerle değerlendirilebilir (14).  

Dinamik değerlendirmede hastanın normal yürüme hızı ve ritminin oluşması icin hastanın birkaç dakikalık aralıksız yürüyüş sonrasında yürüme alanına gelmesi gerekir. Ölçüm alanına gelmeden önce katılımcıların en az üç kez normal yürüme döngüsünü tamamlamaları sağlanır. Bu mod genellikle yürüyüş esnasında ayağın fonksiyonunu araştırmak için kullanışlıdır. Çalışmamızda pedobarofrafik değerlendirmede yapılırken, sayısal verilerde dinamik analiz kısmının daha gelişmiş olması, hastaların cerrahi sonrası şikâyetlerinin daha çok yürüyüş esnasında olmasından dolayı dinamik mod ile analiz tercih tercih edilmiştir.

Alt ekstremite cerrahisi sonrası hastalarda yapılmış olan kinetik ve kinematik yürüme analizi çalışmalarına kıyasla pedobarografik çalışma sayısı nispeten çok sınırlıdır. Kalkaneus kırıklarında yapılan çalışma sayısı ise daha azdır. Dinamik pedobarografi ile yapılan çalışmalarda değerlendirilen parametreler, kullanılan cihaz yazılım farklılıkları arasındaki uyumsuzluk ve teknolojiye bağlı olarak platformlardaki hızlı değişimler çalışmalar arasındaki karşılaştırmaları güçleştirmektedir. Literatürde alt ekstremite cerrahileri sonrası yapılan pedobarografik çalışmalar mevcuttur.(15, 16)  Kalkaneus kırıkları sonrası plantar basıncını değerlendiren dinamik PBG ile ilgili çalışmalara bakıldığında, Jansen H ve ark. 26 hastalık opere kalkaneus kırıklı hastaların emed platformuyla yapılan çalışmalarında, orta ayak ve 5. metatars üzerindeki basınç artışı, kuvvet zaman integralinde ise sağlıklı tarafa göre önemli farklılıkların olduğunu bildirmişlerdir(17). Hirschmüller ve ark.; 60 opere kalkaneus kırıklı hastalarda yaptıkları PBG sonucunda arka ayakta basınç azalımı, ön ayak lateral ve orta ayakta basınç artışı tesbit etmişlerdir (18). Chen Z ve ark. ; 32 kalkaneus kırıklı açık redüksiyon internal fiksasyon yapılan hastanın footscan sistemi ile 2 yıl sonundaki değerlendirmesinde ayak basınç merkezinin lateralize olduğu, kalkaneus genişliği ve subtalar eklem hareketinin anlamlı değiştiğini belirtmişlerdir (19). Rosenbaum D ve ark. yaptığı uzun dönem takipli opere kalkaneus kırıklı 14 hastada ayak mediali maximum basıncında azalma, ayak lateralinde maksimum basıncında ise artma saptamışlar ve böhler açısının rekonstrüksiyonunun bu basınç dağılımını etkilediğini ifade etmişlerdir (20). Tóth K ve ark. yaptığı 171 kalkaneus kırıklı hastanın karşılaştırmasında (103 opere, 68 konservatif) orta ayakda maximum basınç, kuvvet, alan ve temas zamanında artış olduğu ve opere edilen ayaklarda temas süresinin azaldığını tesbit etmişlerdir (21). Kinner ve ark. yaptığı çalışmada da topuk genişliğinin arttığı, basıncın lateralize olduğu gösterilmiştir (22). Tüm bu çalışmalara bakıldığında,  belli bir standart karşılaştırma, benzer sonuçlar ve kendi içinde korelasyon olmamakla birlikte, genel olarak opere edilen taraf orta ayakda basınç artışlarının olduğu, plantar yüz merkez basınç çizgisinin lateralize olduğu, topuk bölgesinin temas alanının genişlediği, temas süresinin ise orta ayakta arttığı toplam ayakta azaldığı görülmektedir.  Bizim çalışmamızda ise 2.-3.-4.-5. metatarslar ve arka ayak medialinde maksimum basınçta anlamlı azalma olmuş ve arka ayak basıncın lateralize olduğu görülmüştür, temas yüzey alanının tüm bölgelerde anlamlı farklar yaratmadığı, toplam temas yüzey alanında değişikliğe neden olduğu gözlenmiştir. Ayak tabanında meydana gelen bu değişiklikler nedeni ile çalışmamızda tedavinin etkinliğini artırmak için birçok hastamıza özel yapım ortez-tabanlık önerisinde bulunduk.

 

Literatürdeki çalışmaların hem kendi aralarında hemde bizim çalışmamızın sonuçları ile korelasyon göstermemesinin nedeni; kullanılan yazılım, değerlendirilen bölge sayısı, karşılaştırılan parametrelerin farklılığı, platformların tarama hızı, algılayıcı sayıları, çalışmalardaki hastaların kısıtlı sayılarda olması, kontrol gruplarının non-opere ayak haricinde konservatif takip edilen veya sağlıklı hastalarla da karşılaştırılması, hasta gruplarındaki kırık tiplerindeki farklılıklar, bazı çalışmaların istatistiksel analizlerinin olmaması ve henüz az sayıda çalışma olması gibi bir çok nedenden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Çalışmamızda kullandığımız RS scan Footscan USB2 platform; literatürde birçok çalışmada kullanılan Emed platformuna kıyasla algılayıcı ve tarayıcı kapasitesinin daha fazla olması itibariyle daha güvenilir sonuçlar vereceği kanaatindeyiz.

Çalışmamızın önemli bir eksikliği olarak, hastalara pedobarografinin bir kez son kontrollerinde yapılması gösterilebilir. Takipleri sırasında belirli aralıklarla bir kaç kez yapılması klinik sonuçların zamanla değişimi ile pedobarografik verilerin uyumunu daha ayrıntılı bizlere gösterebilirdi. Ayrıca gerek literatürde bu konudaki çalışmaların sayıca azlığı, gerekse çalışmamızdaki kısıtlılıklar nedeniyle; pedobarografinin kalkaneus kırıklarının tedavisinin takibindeki yerini gösterebilecek prospektif randomize geniş hasta serili çalışmalara gereksinim olduğu kanaatindeyiz.

Sonuç

Kalkaneus kırıklı hastaların fonksiyonel sonuçlarının takibinde pedobarografi ölçümü faydalı bir yöntemdir. Hastaların hem ağrıyı azaltmak amacıyla hemde tam anatomik redüksiyonun elde edilememesinden dolayı ayak tabanında meydana gelen basış değişikliklerinin tanı ve tedavi takibinde pedobarografi yönteminin çok değerli olduğunu düşünmekteyiz.

 Kaynaklar
1. Barnard L, Odegrad JK. Conservative approach in the treatment of fractures the calcaneus. J Bone Joint Surg Am 1955;37:1231-1236.
2. Coghlin MJ. Calcaneal fractures in the industrial patient. Foot Ankle Int, 2000; 21(11): 896 – 905.
3. DiGiovanni CW, Benirschke SK, Hansen ST. Foot injuries. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG (eds), Skeletal Trauma: basic science, management and reconstruction (3rd ed.), Saunders, Philadelphia 2003 , 2375-2492.
4. İbrahim T, Rowsell M, Rennie W et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures: 15 year follow-up of a randomised controlled trial of conservative versus operative treatment. Injury, 2007; 38; 848-855.
5. Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am 2000; 82A: 225-250.
6. Letournel E. Open teratment of acute calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 1993; 290: 60-67.
7. Clare MP. Calcaneal fractures. In: Pinzur M.S (editor), Orthopedic Knowledge Update: Foot and Ankle 4, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2008, pp. 75-94.
8. Thordarson DB. Foot and ankle trauma. In: Thordarson D.B.(editor), Foot & Ankle (Orthopedic Surgery Essentials) . Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia 2004, 288-319.
9. Murphy GA. Fractures and dislocations of foot. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Volume Four, 10th edition. Mosby, Philadelphia, 2003, 4231- 4247.
10. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A. Operative teratment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res 1993; 290: 87- 95.
11. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS et al. Clinical rating systems fort he ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int, 1994; 15:349-53.
12. Paul M, Peter R, Hoffmeyer P. Fractures of the calcaneum. A review of 70 patients. J Bone Joint Surg (Br), 2004; 86-B: 1142-45.
13. Buckley R, Tough S, McCormack R et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg. Am, 2002; 84: 1733-1744.
14. Yetkin H. Yürüme analizi ve ayak basınç ölçümleri. In: Ege R(ed).Ayak ve ayak bileği sorunları. II. Baskı. Ankara, Türk Hava Kurumu Basımevi; 1999, p.1109-18.
15. Fujioka H, Kokubu T, Makino T, Hirata H, Nagura I, Inui A, Tanaka J, Yoshiya S, Kurosaka M. Stress fracture of the fifth metatarsal bone as a late complication of total knee arthroplasty. Kobe J Med Sci. 2010;55:E93-97.
16. Harato K, Ozaki M, Sakurai A, Kudo Y, Otani T. Stress fracture of the first metatarsal after total knee arthroplasty: Two case reports using gait analysis. Knee. 2014 Jan;21(1):328-331.
17. Jansen H, Frey SP, Ziegler C, Meffert RH, Doht S. Results of dynamic pedobarography following surgically treated intra-articular calcaneal fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Feb;133(2):259-265.
18. Hirschmüller A, Konstantinidis L, Baur H, Müller S, Mehlhorn A, Kontermann J, Grosse U, Südkamp NP, Helwig P. Do changes in dynamic plantar pressure distribution, strength capacity and postural control after intra-articular calcaneal fracture correlate with clinical and radiological outcome? Injury. 2011 Oct;42(10):1135-1143.
19. Chen Z, Zhang Y, Zheng Z, Guo M. Quantitative evaluation of postoperative effect of calcaneal fractures using Footscan system. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009 Aug;23(8):925-929.
20. Rosenbaum D, Lübke B, Bauer G, Claes L. Long-term effects of hindfoot fractures evaluated by means of plantar pressure analyses. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995 Oct;10(7):345-351.
21. Toth K, Boda K, Kellermann P, Zadravecz G, Korcsmar J. Clinical and gait analysis of 171 unilateral calcaneal fractures. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1997 Apr;12(3):S17-S18.
22. Kinner BJ, Best R, Falk K, Thon KP. Is there a reliable outcome measurement for displaced intra-articular calcaneal fractures? J Trauma. 2002 Dec;53(6):1094-1101.

 

Kemik ve Eklem Hastalıkları Bone & Joint Diseases

Doç.Dr.Tahir Mutlu Duymuş Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı